Карта N _______ к акту освидетельствования N ____ от "__"_______ 200 __г.

БМСЭ (название) _________________________________________________________

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Пол ________________ 3. Дата рождения ________________________________

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс _______________ город (район) ___________________________

село _________________ улица _________________ дом N ____________________

корпус _____________ квартира _____________ телефон дом. ________________

раб. ___________________________

5. Адрес места работы: почтовый индекс ___________ город (село) _________

улица ___________________ дом _______________ телефон ___________________

6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) _____________

7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ___________

_________________________________________________________________________

8. Выполняемая на момент освидетельствования работа _____________________

9. Диагноз ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Группа и причина инвалидности _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Реабилитационно-экспертное заключение _______________________________

_________________________________________________________________________

 ┌───────────────────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┐
│    Формы и объемы реабилитации    │   Срок   │Исполнитель │ Отметка о │
│                                   │проведения│            │выполнении │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│               1                   │     2    │      3     │     4     │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Дополнительная медицинская помощь  │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Дополнительное питание             │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Лекарственные средства             │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Изделия медицинского назначения    │          │            │           │
│(указать какие)                    │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Посторонний уход:                  │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Специальный медицинский            │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Бытовой                            │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Санаторно-курортное лечение        │          │            │           │
│(указать профиль и в необходимых   │          │            │           │
│случаях срок)                      │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│С сопровождающим                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Протезирование и обеспечение       │          │            │           │
│приспособлениями, необходимыми     │          │            │           │
│пострадавшему для трудовой         │          │            │           │
│деятельности и в быту (указать     │          │            │           │
│какими), а также их ремонт         │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Обеспечение специальным            │          │            │           │
│транспортным средством             │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Профессиональное обучение          │          │            │           │
│(переобучение)                     │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
 │Рекомендации о противопоказанных и │          │            │           │
│доступных видах труда              │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│                                   │          │            │           │
└───────────────────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘

┌───────────────────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┐

С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной

реабилитации ознакомлен _______________________ _________________________

(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)

Подпись руководителя учреждения государственной службы

медико-социальной экспертизы _________________________

(Ф.И.О.)

Место для печати

Заключение о выполнении программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)

Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.

Руководитель учреждения государственной службы

медико-социальной экспертизы _________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"___" _____200__г.

Место печати