подпись должностного лица,

принявшего заявление

Запись акта о расторжении брака

N ___________

от "_____" _______________ ______ г.

В отдел ЗАГСа_______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│  │                      │        он             │     она             │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│Дата рождения         │  "____" _______ ____г.│"____" _______ ___г. │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│Место рождения        │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│Гражданство           │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│Национальность*       │                       │                     │
│  │(графа заполняется по │                       │                     │
│  │желанию заявителя)    │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│Место жительства**    │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────┤
│7.│Основание для         │решение суда _______________________________ │
│  │расторжения брака     │                     наименование суда       │
│  │                      │                                             │
│  │                      │____________________________________________ │
│  │                      │от "____" _______________ ______ г.          │
│  │                      │                                             │
│  │                      │о признании_________________________________ │
│  │                      │               фамилия, имя, отчество        │
│  │                      │безвестно отсутствующим/недееспособным       │
│  │                      │(нужное подчеркнуть);                        │
│  │                      │                                             │
│  │                      │приговор суда ______________________________ │
│  │                      │                       наименование суда     │
│  │                      │____________________________________________ │
│  │                      │от "____" _______________ ______ г.          │
│  │                      │об осуждении _______________________________ │
│  │                      │                фамилия,  имя, отчество      │
│  │                      │к лишению свободы на срок ______________ лет │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8.│Документ,             │_____________________________________        │
│  │удостоверяющий        │          наименование документа             │
│  │личность*             │    серия ___________ N_________________     │
│  │                      │    _____________________________________    │
│  │                      │    наименование органа, выдавшего документ  │
│  │                      │    "____" ______________________ _______ г. │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9.│Реквизиты записи акта │  запись акта о заключении брака             │
│  │о заключении брака    │  N ________ от "___" ____________ ______ г. │
│  │                      │                                             │
│  │                      │  __________________________________________ │
│  │                      │            наименование органа ЗАГСа        │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐

Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"____" ____________ ______ г. ___________________________

подпись

─────────────────────────────

* Заполняется в отношении заявителя.

** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

─────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Запись акта о расторжении брака

N __________

от "___" _______________ ________ г.

В отдел ЗАГСа ______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество

____________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака
(на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения

брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака

_________________________________________________________________________

наименование суда

от "____" _______________ ______ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

┌───┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│   │                       │          он         │         она         │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1. │ Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2. │ Дата рождения         │"____" _______ ___ г.│"____" ______ ___ г. │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3. │ Место рождения        │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4. │ Гражданство           │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5. │ Национальность        │                     │                     │
│   │ (графа заполняется по │                     │                     │
│   │ желанию каждого из    │                     │                     │
│   │ лиц, расторгающих     │                     │                     │
│   │ брак)                 │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6. │ Место жительства      │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7. │ Документ,             │____________________ │_____________________│
│   │ удостоверяющий        │ наименование        │      наименование   │
│   │ личность              │  документа          │        документа    │
│   │                       │серия _____ N_______ │серия ________ N ____│
│   │                       │____________________ │_____________________│
│   │                       │наименование органа, │наименование органа, │
│   │                       │выдавшего документ   │выдавшего документ   │
│   │                       │"___" _______ ____г. │ "___" _______ ___ г.│
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8. │Реквизиты записи акта  │ запись акта о заключении брака            │
│   │о заключении брака     │ N _________ от "___" ___________ ______ г.│
│   │                       │  _________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа         │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

Просим (прошу) присвоить фамилии*: ему _____________________________