Сообщаем о себе следующие сведения.

┌──┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│  │                      │           он         │         она          │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│2.│Дата рождения         │"____" _________ ___г.│"____" ________ ___г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│3.│Место рождения        │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│4.│Гражданство           │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│5.│Национальность        │                      │                      │
│  │(графа заполняется по │                      │                      │
│  │желанию каждого из    │                      │                      │
│  │супругов)             │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│6.│Место жительства      │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│7.│Документ,             │_____________________ │ ____________________ │
│  │удостоверяющий        │    наименование      │      наименование    │
│  │личность              │     документа        │        документа     │
│  │                      │серия ______ N________│ серия ______ N______ │
│  │                      │_____________________ │ ____________________ │
│  │                      │наименование органа,  │ наименование органа, │
│  │                      │выдавшего документ    │ выдавшего документ   │
│  │                      │"___" __________ ___г.│ "___" _______ ____г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта │запись акта о заключении брака               │
│  │о заключении брака    │N_________ от "___" ____________ ______ г.   │
│  │                      │_________________________________________    │
│  │                      │           наименование органа ЗАГСа         │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

┌──┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

ему _______________________________________________

ей ________________________________________________

___________________________ __________________________

он она

подписи лиц, расторгающих брак

"____" _____________ ______ г.

────────────────────────────--

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Заявление принято Государственная регистрация

"_____" ___________ _____ г. расторжения брака назначена

на "____" _________________ ______г.

регистрационный N _____________

_______________________________ в ____________ часов

подпись должностного лица,

принявшего заявление

Запись акта о расторжении брака

N ___________

от "_____" _______________ ______ г.

В отдел ЗАГСа_______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│  │                      │        он             │     она             │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│Дата рождения         │  "____" _______ ____г.│"____" _______ ___г. │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│Место рождения        │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│Гражданство           │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│Национальность*       │                       │                     │
│  │(графа заполняется по │                       │                     │
│  │желанию заявителя)    │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│Место жительства**    │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────┤
│7.│Основание для         │решение суда _______________________________ │
│  │расторжения брака     │                     наименование суда       │
│  │                      │                                             │
│  │                      │____________________________________________ │
│  │                      │от "____" _______________ ______ г.          │
│  │                      │                                             │
│  │                      │о признании_________________________________ │
│  │                      │               фамилия, имя, отчество        │
│  │                      │безвестно отсутствующим/недееспособным       │
│  │                      │(нужное подчеркнуть);                        │
│  │                      │                                             │
│  │                      │приговор суда ______________________________ │
│  │                      │                       наименование суда     │
│  │                      │____________________________________________ │
│  │                      │от "____" _______________ ______ г.          │
│  │                      │об осуждении _______________________________ │
│  │                      │                фамилия,  имя, отчество      │
│  │                      │к лишению свободы на срок ______________ лет │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8.│Документ,             │_____________________________________        │
│  │удостоверяющий        │          наименование документа             │
│  │личность*             │    серия ___________ N_________________     │
│  │                      │    _____________________________________    │
│  │                      │    наименование органа, выдавшего документ  │
│  │                      │    "____" ______________________ _______ г. │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9.│Реквизиты записи акта │  запись акта о заключении брака             │
│  │о заключении брака    │  N ________ от "___" ____________ ______ г. │
│  │                      │                                             │
│  │                      │  __________________________________________ │
│  │                      │            наименование органа ЗАГСа        │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐

Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"____" ____________ ______ г. ___________________________

подпись

─────────────────────────────

* Заполняется в отношении заявителя.

** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

─────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Запись акта о расторжении брака