Заявление принято Государственная регистрация

"_____"_______________ _____ г. расторжения брака по согласованию с

регистрационный N _____________ лицами, расторгающими брак,

_______________________________ назначена на "____" _______________

подпись должностного лица, ______ г. в ____________ часов

принявшего заявление Запись акта о расторжении брака

N __________________________________

от "_____" _______________ ______ г.

В отдел ЗАГСа ______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество

и __________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака
(по взаимному согласию супругов)

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌──┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│  │                      │           он         │         она          │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│2.│Дата рождения         │"____" _________ ___г.│"____" ________ ___г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│3.│Место рождения        │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│4.│Гражданство           │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│5.│Национальность        │                      │                      │
│  │(графа заполняется по │                      │                      │
│  │желанию каждого из    │                      │                      │
│  │супругов)             │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│6.│Место жительства      │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│7.│Документ,             │_____________________ │ ____________________ │
│  │удостоверяющий        │    наименование      │      наименование    │
│  │личность              │     документа        │        документа     │
│  │                      │серия ______ N________│ серия ______ N______ │
│  │                      │_____________________ │ ____________________ │
│  │                      │наименование органа,  │ наименование органа, │
│  │                      │выдавшего документ    │ выдавшего документ   │
│  │                      │"___" __________ ___г.│ "___" _______ ____г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта │запись акта о заключении брака               │
│  │о заключении брака    │N_________ от "___" ____________ ______ г.   │
│  │                      │_________________________________________    │
│  │                      │           наименование органа ЗАГСа         │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

┌──┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

ему _______________________________________________

ей ________________________________________________

___________________________ __________________________

он она

подписи лиц, расторгающих брак

"____" _____________ ______ г.

────────────────────────────--

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Заявление принято Государственная регистрация

"_____" ___________ _____ г. расторжения брака назначена

на "____" _________________ ______г.

регистрационный N _____________

_______________________________ в ____________ часов

подпись должностного лица,

принявшего заявление

Запись акта о расторжении брака

N ___________

от "_____" _______________ ______ г.

В отдел ЗАГСа_______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния".