Действующий
подпись отца подпись матери
"____" ____________ ___ г.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
от "___" _________________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _________________________
_______________________________________
от_____________________________________
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность _____
серия ___________ N____________________
_______________________________________
выдан__________________________________
"___"_______________ _____ г.
Заявление о рождении,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии "____"________________ ___ г.
в ___________ часов у ___________________________________________________
в _______________________________________________________________________
адрес (название местности)
_________________________________________________________________________
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и
без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей_________________________________
С положением
статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"_____" _____________ ______ г. ___________________________
Заявление принято Государственная регистрация
"_____" _____________ _____г. заключения брака по согласованию
с лицами, вступающими в брак,
регистрационный N _________ назначена
_______________________________ на "____" ______________ ____ г.
подпись должностного лица, в ____________ часов
Запись акта о заключении брака
от "_____" ______________ _______ г.
В отдел ЗАГСа ______________________
от _________________________________
