Сообщаю следующие сведения о родителях.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │          отец       │          мать        │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │ "___" ________ ___г.│ "___" _________ ___г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется  по│                     │                      │
│   │желанию заявителя)    │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│7. │Основание для внесения│свидетельство о заключении брака            │
│   │сведений    об    отце│запись акта N _____________________________ │
│   │ребенка               │"____"_____________ _____ г.                │
│   │                      │___________________________________________ │
│   │                      │       наименование органа ЗАГСа            │
│   │                      │                                            │
│   │                      │свидетельство об установлении отцовства     │
│   │                      │запись акта N _____________________________ │
│   │                      │"____ "_______________ _____ г.             │
│   │                      │___________________________________________ │
│   │                      │            наименование органа ЗАГСа       │
│   │                      │                                            │
│   │                      │заявление матери от "___" _________ ___ г.  │
│   │                      │(в случае,  если мать  не состоит  в браке и│
│   │                      │отцовство    в    отношении    ребенка    не│
│   │                      │установлено)                                │
└───┴──────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"___ " ___________ ____ г. ___________________________

подпись заявителя

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

___________________ ________________________

подпись отца подпись матери

"____" ____________ ___ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Запись акта о рождении

N ___________

от "___" _________________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _________________________

_______________________________________

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

_______________________________________

проживающего(ей) по адресу ____________

_______________________________________

документ, удостоверяющий личность _____

серия ___________ N____________________

_______________________________________

выдан__________________________________

"___"_______________ _____ г.

Заявление о рождении,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи

Подтверждаю, что в моем присутствии "____"________________ ___ г.

в ___________ часов у ___________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в _______________________________________________________________________

адрес (название местности)

_________________________________________________________________________

родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и

без оказания медицинской помощи.

Количество родившихся детей_________________________________

С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"_____" _____________ ______ г. ___________________________

подпись

Заявление принято Государственная регистрация

"_____" _____________ _____г. заключения брака по согласованию

с лицами, вступающими в брак,

регистрационный N _________ назначена

_______________________________ на "____" ______________ ____ г.