________________________________________________________________________,

указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200_ г.

по "__" ________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____

часов в ______________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ____________ _____г.

N ________:

┌─────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
 │     │                        │Документ, удостоверяющий │                    │     Отметка о      │
│  N  │ Фамилия, имя, отчество │        личность         │      Подпись*      │    нотариальном    │
│ п/п │                        │  (серия, номер, кем и   │                    │ заверении подписей │
│     │                        │      когда выдан)       │                    │        лиц         │
├─────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│  1  │           2            │            3            │         4          │         5          │
├─────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│     │                        │                         │                    │                    │
│     │                        │                         │                    │                    │
├─────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│     │                        │                         │                    │                    │
│     │                        │                         │                    │                    │
├─────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│     │                        │                         │                    │                    │
│     │                        │                         │                    │                    │
└─────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘

┌─────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

___________________________________________ на ___ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение

или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 200_ г. ____________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)