Действующий
Число, месяц, год рождения ______ ____________________________ _____ года
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(вид документа: паспорт или
_________________________________________________________________________
серия _______ номер _________________ выдан _____ _________ ________ года
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка России по
моему заявлению от _______ ___________________20__ года прошу Банк России
осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О выплатах
Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не
участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в
банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу,
размещенному в __________________________________________________________
(полное фирменное наименование банка-банкрота
________________________________________________________________________,
или его филиала с указанием их местонахождения)
номер по
реестру требований кредиторов ____________________________.
В соответствии со
статьей 382 Гражданского кодекса Российской
Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России
по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках
Российской Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав
(требований) в размере выплаты Банка России к ___________________________
_____________________________ к новому кредитору - Банку России согласен.
наименование банка-банкрота)
Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем
перечисления денежных средств в соответствии со следующими реквизитами:
_________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование кредитной организации,
_________________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Корреспондентский счет банка
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
