Указание Банка России от 17 ноября 2004 г. N 1517-У "Об...

_________________________________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)

с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)

____________________20__ года

Отметки банка:

_________________________________________________________________________

______________________________

* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.

Приложение 9
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
(с изменениями от 26 ноября 2007 г.)

Заявление

об осуществлении выплаты Банка России

Вкладчик_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения ______ ____________________________ _____ года

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

(вид документа: паспорт или

_________________________________________________________________________

заменяющий его документ)

серия _______ номер _________________ выдан _____ _________ ________ года

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка России по

моему заявлению от _______ ___________________20__ года прошу Банк России

осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О выплатах

Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не

участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в

банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу,

размещенному в __________________________________________________________

(полное фирменное наименование банка-банкрота

________________________________________________________________________,

или его филиала с указанием их местонахождения)

номер по реестру требований кредиторов ____________________________.

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской

Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России

по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих

в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках

Форма поиска