Действующий
(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или
подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)
с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)
____________________20__ года
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в
реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).
В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.
Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.
Приложение 9
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
(с изменениями от 26 ноября 2007 г.)
об осуществлении выплаты Банка России
Вкладчик_________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ______ ____________________________ _____ года
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(вид документа: паспорт или
_________________________________________________________________________
серия _______ номер _________________ выдан _____ _________ ________ года
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка России по
моему заявлению от _______ ___________________20__ года прошу Банк России
осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О выплатах
Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не
участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в
банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу,
размещенному в __________________________________________________________
(полное фирменное наименование банка-банкрота
________________________________________________________________________,
или его филиала с указанием их местонахождения)
номер по
реестру требований кредиторов ____________________________.
В соответствии со
статьей 382 Гражданского кодекса Российской
Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России
по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках
Российской Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав
(требований) в размере выплаты Банка России к ___________________________
_____________________________ к новому кредитору - Банку России согласен.
наименование банка-банкрота)
