Не вступивший в силу
5. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________
6. Дата рождения: день ___ месяц ___________ год ____
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _____
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число
полных месяцев): _____________
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9. Пол: │9.1. └─┘ мужской │9.2. └─┘ женский │
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────┐
└─────────────────────────┴──────────────────────────────┘
┌────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│10.1. └─┘ гражданин │10.2. └─┘ гражданин │10.3. └─┘ лицо без │
┌────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│Российской Федерации│иностранного государства,│гражданства, находящееся│
│ │находящийся на территории│на территории Российской│
│ │Российской Федерации │Федерации │
└────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
11. Отношение к воинской обязанности
*(2):
┌────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│11.1. └─┘ военнообязанный │11.2. └─┘ лицо призывного│
┌────────────────────────────┬─────────────────────────┐
└────────────────────────────┴─────────────────────────┘
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
12.1. государство: ___________________
12.2. индекс: _________________________
12.3. субъект Российской Федерации: _______________________
12.4. район: ___________________________
┌─┐
12.5. населенный пункт (12.5.1. └─┘ городское поселение
┌─┐
12.5.2. └─┘ сельское поселение): ________________________________________
12.6. улица: ____________________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение: ______/_______/____________________
12.8. квартира: _________
┌─┐
13. Лицо без определенного места жительства └─┘
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российское Федерации ___________________
_________________________________________________________________________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство: ___________________
15.2. индекс: _____________________
15.3. субъект Российской Федерации: _________________________________
15.4. район: ___________________________
