Не вступивший в силу
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
_________________________________________________________________________
Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы
*(1)
N _________ от _______________________
1. Дата подачи заявления: ___________________________________
2. Дата освидетельствования: ________________________________
3. Время освидетельствования: 3.1. назначено: "__:__";
3.2. прибыл: "__:__"; 3.3. начало процедуры: "__:__"
4. Дата вынесения решения: __________________________________
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
5. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________
6. Дата рождения: день ___ месяц ___________ год ____
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _____
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число
полных месяцев): _____________
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9. Пол: │9.1. └─┘ мужской │9.2. └─┘ женский │
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────┐
└─────────────────────────┴──────────────────────────────┘
┌────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│10.1. └─┘ гражданин │10.2. └─┘ гражданин │10.3. └─┘ лицо без │
┌────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│Российской Федерации│иностранного государства,│гражданства, находящееся│
│ │находящийся на территории│на территории Российской│
│ │Российской Федерации │Федерации │
└────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
11. Отношение к воинской обязанности
*(2):
┌────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│11.1. └─┘ военнообязанный │11.2. └─┘ лицо призывного│
┌────────────────────────────┬─────────────────────────┐
└────────────────────────────┴─────────────────────────┘
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
12.1. государство: ___________________
12.2. индекс: _________________________
12.3. субъект Российской Федерации: _______________________
12.4. район: ___________________________
┌─┐
12.5. населенный пункт (12.5.1. └─┘ городское поселение
┌─┐
12.5.2. └─┘ сельское поселение): ________________________________________
12.6. улица: ____________________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение: ______/_______/____________________
