__________________________________________

(наименование медицинской организации) Медицинская документация

__________________________________________ Форма N 88-1/у

__________________________________________

__________________________________________ Утверждена приказом

(адрес) Минздравсоцразвития России

от 31 июля 2008 г. N 370н

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на

территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): ______________

_________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны ветерана: ________________________________________

5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:

наименование документа ________________________________ серия ___________

N ______________ кем выдан ______________________________________________

дата выдачи __________________________

Наименование рекомендованного протеза, протезно-ортопедического изделия	Исполнитель рекомендаций	Отметка о выполнении рекомендации

С содержанием заключения согласен _______________________ ______________

(подпись ветерана или (расшифровка

лица, представляющего подписи)

его интересы (нужное

подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь __________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Порядок
заполнения формы N 88-1/у "Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

1. Форма N 88-1/у "Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями" (далее - заключение) заполняется на основании поданного во врачебную комиссию заявления ветерана или лица, представляющего его интересы, и выдается ветерану.

2. При заполнении заключения:

а) в строках "наименование медицинской организации" и "адрес" делается запись о наименовании и адресе медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, врачебной комиссией которой выдается заключение;

б) в строке "N _____ от "___" _____________ 20__ г." указываются порядковый номер заключения, соответствующий порядковому номеру в журнале учета выдачи заключений, и дата выдачи заключения;

в) в пункте 1 указываются фамилия, имя, отчество ветерана.

Фамилия, имя, отчество ветерана записываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

г) в пункте 2 указывается дата рождения ветерана (число, месяц, год).

д) в пункте 3 указывается адрес места жительства ветерана по данным документа, удостоверяющего личность.

При отсутствии места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания по данным документа, удостоверяющего личность, другим документам, подтверждающим право на пребывание в Российской Федерации, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

При отсутствии у ветерана - гражданина Российской Федерации места жительства и места пребывания по его заявлению указывается фактическое место его проживания;

е) в пункте 4 указываются контактные телефоны ветерана;

ж) в пункте 5 указываются данные документа, подтверждающего отношение гражданина к категории ветерана;

з) в таблице:

в графе "Наименование рекомендованного протеза, протезно-ортопедического изделия" - виды протезов, протезно-ортопедических изделий, в которых нуждается ветеран в целях восстановления способности к бытовой, общественной и профессиональной деятельности;