Утративший силу
6. Дата рождения: день _______ месяц ___________ год ___________
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _______ месяц _______ год _________
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ________
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9. Пол: │9.1. │ │ мужской │9.2. │ │ женский │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│10.1. │ │ гражданин Российской │10.2. │ │ гражданин иностранного │10.3. │ │ лицо без гражданства, │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Федерации │государства, находящийся на │находящееся на территории Российской│
│ │территории Российской Федерации │Федерации │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
11. Отношение к воинской обязанности
*(2):
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│11.1. │ │ военнообязанный │11.2. │ │ лицо призывного возраста │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания) (указываемое
12.1. государство __________________________
12.2. индекс:__________ 12.3. субъект Российской Федерации:_______________________
┌─┐
12.4. район:_____________________ 12.5. населенный пункт (12.5.1. │ │ городское поселение
┌─┐ └─┘
12.5.2. │ │ сельское поселение): ____________________________________________________________
12.6. улица: __________________ 12.7. дом/корпус/строение:_______/________/________ 12.8. квартира:________
┌─┐
13. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
14. Наименование и место расположения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации:____________________________________________________________________________
14.1. государство ______________________
14.2. индекс:____________ 14.3. субъект Российской Федерации:_________________________
14.4. район:__________________________ 14.5. населенный пункт:_______________________________
14.6. улица:_____________________________ 14.7. дом/корпус/строение:________/________/________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не
15.1. государство ______________________
15.2. индекс:____________ 15.3. субъект Российской Федерации:__________________________________________
┌─┐
15.4. район:_____________________ 15.5. населенный пункт (15.5.1. │ │ городское поселение
┌─┐ └─┘
15.5.2. │ │ сельское поселение): ____________________________________________________________
15.6. улица:________________________ 15.7. дом/корпус/строение:______/________/______ 15.8. квартира:_____
┌─┐
16. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:_________________________ _________________________ _________________________
17.2. адрес электронной почты:_________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:_____________________________
19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):
