└─┘

12.6. улица: __________________ 12.7. дом/корпус/строение:_______/________/________ 12.8. квартира:________

                                              ┌─┐
 13. Лицо без определенного места жительства  │ │
                                              └─┘

┌─┐

14. Наименование и место расположения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,

осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации:____________________________________________________________________________

14.1. государство ______________________

14.2. индекс:____________ 14.3. субъект Российской Федерации:_________________________

14.4. район:__________________________ 14.5. населенный пункт:_______________________________

14.6. улица:_____________________________ 14.7. дом/корпус/строение:________/________/________

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не

заполняется)

15.1. государство ______________________

15.2. индекс:____________ 15.3. субъект Российской Федерации:__________________________________________

                                                                   ┌─┐
 15.4. район:_____________________ 15.5. населенный пункт (15.5.1. │ │ городское поселение
         ┌─┐                                                       └─┘

┌─┐

15.5.2. │ │ сельское поселение): ____________________________________________________________

└─┘

15.6. улица:________________________ 15.7. дом/корпус/строение:______/________/______ 15.8. квартира:_____

                                     ┌─┐
 16. Лицо без постоянной регистрации │ │
                                     └─┘

┌─┐

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:_________________________ _________________________ _________________________

17.2. адрес электронной почты:_________________________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:_____________________________

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________________

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя освидетельствуемого гражданина:

___________________________________________________________________________________________________________

(заполняли при наличии законного представителя)

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан __________________________________

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан __________________________________

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида*(3):

___________________________________________________________________________________________________________

21.1. документ, удостоверяющий семейные отношения с умершим инвалидом (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________________

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего инвалида (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________________

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│      ┌─┐                │      ┌─┐                  │      ┌─┐                 │      ┌─┐                 │
│22.1. │ │ по направлению │22.2. │ │ по направлению   │22.3. │ │ по направлению  │22.4. │ │ по              │
│      └─┘                │      └─┘                  │      └─┘                 │      └─┘                 │

┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐