Регистрационный N 25914

___________________________________________________________________________________________________________

(наименование учреждения медико-социальной экспертизы)

Протокол

проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном

учреждении медико-социальной экспертизы*(1) N_______ от ________________

1. Дата подачи заявления:_____________________________________________

2. Дата проведения медико-социальной эксперты, осмотра лица, обратившегося в федеральное государственное

учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно (далее - осмотр) (нужное подчеркнуть):_____________

3. Время проведения медико-социальной экспертизы, осмотра (нужное подчеркнуть):

3.1. назначено: "___:___"; 3.2. прибыл: "___:___"; 3.3. начало процедуры: "___:___"

4. Дата вынесения решения, составления программы дополнительного обследования лицу, обратившемуся в

федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно (нужное подчеркнуть):

________________________________

Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________________________________________

6. Дата рождения: день _______ месяц ___________ год ___________

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _______ месяц _______ год _________

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ________

            ┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
            │     ┌─┐                        │     ┌─┐                        │
 9. Пол:    │9.1. │ │ мужской                │9.2. │ │ женский                │
            │     └─┘                        │     └─┘                        │

┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

└────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

10. Гражданство:

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│      ┌─┐                          │      ┌─┐                          │      ┌─┐                           │
│10.1. │ │ гражданин Российской     │10.2. │ │ гражданин иностранного   │10.3. │ │ лицо без гражданства,     │
│      └─┘                          │      └─┘                          │      └─┘                           │

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│Федерации │государства, находящийся на │находящееся на территории Российской│

│ │территории Российской Федерации │Федерации │

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

11. Отношение к воинской обязанности*(2):

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│      ┌─┐                    │      ┌─┐                             │
│11.1. │ │ военнообязанный    │11.2. │ │ лицо призывного возраста    │
│      └─┘                    │      └─┘                             │

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания) (указываемое

подчеркнуть):

12.1. государство __________________________

12.2. индекс:__________ 12.3. субъект Российской Федерации:_______________________

                                                                   ┌─┐
 12.4. район:_____________________ 12.5. населенный пункт (12.5.1. │ │ городское поселение
         ┌─┐                                                       └─┘

┌─┐

12.5.2. │ │ сельское поселение): ____________________________________________________________

└─┘

12.6. улица: __________________ 12.7. дом/корпус/строение:_______/________/________ 12.8. квартира:________

                                              ┌─┐
 13. Лицо без определенного места жительства  │ │
                                              └─┘

┌─┐

14. Наименование и место расположения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,

осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации:____________________________________________________________________________

14.1. государство ______________________

14.2. индекс:____________ 14.3. субъект Российской Федерации:_________________________