*(6) Далее - "удостоверение". Форма бланка удостоверения утверждена приказом ФМС России от 26 мая 2009 г. N 123 "О бланке свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем и бланке удостоверения вынужденного переселенца" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 25 июня 2009 г., регистрационный N 14136).

*(7) Далее - "Закон".

*(8) Абзац 2 статьи 3 Закона.

*(9) Далее - "БД КПТС "Вынужденные переселенцы".

(рекомендуемый образец)

Наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________

Дата заполнения _______________________________ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N ___________

_______________________________________________ семьи вынужденного переселенца

(Фамилия, инициалы регистратора)

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи (первым записывается заявитель)

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)

Пол

Дата рождения

Место рождения

Гражданство (указать государство)

Национальность

Образование

Источник средств существования до переезда

Группа инвалидности

Дата признания лица вынужденным переселенцем

Наличие ранее статуса беженца (кем и когда присвоен)

Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:

одинокий пенсионер _____

одинокий инвалид _____

семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов _____

одинокий родитель (заменяющее его лицо) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет _____

многодетная семья с 3 и более детьми в возрасте до 18 лет ______

Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства _____ чел.

До регистрации постоянно проживали (были зарегистрированы по месту жительства/пребывания) по адресу:

______________________________________________________________________________________________________

(страна выбытия либо субъект Российской Федерации, район, город, ПГТ, село, улица, номер дома и

квартиры)

______________________________________________________________________________________________________

Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений, 2 - другие причины (указать) _______

По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

местность сельская/городская (ненужное зачеркнуть)

по адресу (телефон) _________________________________________________

(центр временного размещения, гостиница, общежитие,

частный сектор и пр.)

Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства, отсутствие регистрации) _______

______________________________________________________________________________________________________

По вышеуказанному адресу _____ (указать да/нет) или по адресу: _______________________________________

Оборотная сторона учетной карточки

Отметки о снятии с учета:

Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей ________

Ф.И.О. ____________________

______________________________________________________________

дата _____________________

Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России:

выехал (и) в _______________

_________________________

Серия и N удостоверения

Дата выдачи удостоверения

Наименование территориального органа ФМС России, выдавшего удостоверение

Дата принятия решения о предоставлении статуса

Фамилия, имя, отчество владельца удостоверения с указанием несовершеннолетних членов семьи, вписанных в удостоверение

Подпись владельца удостоверения

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Ф.И.О. ____________________

дата _____________________

выехал (и) в _______________

_________________________

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Произведены выплаты:

Ф.И.О. ____________________

Наименование выплат

Кем выданы

Общая сумма на семью

Наименование и номер платежного документа

Дата выдачи

дата _____________________

выехал (и) в _______________

_________________________

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Ф.И.О. ___________________

Предоставлено (приобретено, построено) жилье ________________________

дата _____________________

Отметки о продлении срока действия статуса:

выехал(и) в _______________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

_________________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

подтверждение прибытия ____

___________________

до

____________

г

решение от

____________

(дата)

___________________

до

____________

г

решение от

____________

Отметки о снятии с учета:

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

Ф.И.О. ____________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

дата _____________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

выехал (и) в _______________

_________________________

Утрата статуса ___________________

Лишение статуса ________________

подтверждение прибытия ____

_______________________________

______________________________

(дата)

_______________________________

______________________________

Дополнительные сведения

_______________________________

______________________________

_________________________

_________________________

_________________________

(рекомендуемый образец)

Наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________ Приложение к учетной

карточке

Учетная карточка N ____________________________

Дата переучета ____________________________

Карточка переучета
семьи вынужденного переселенца

1. Отметки об изменениях в составе семьи вынужденного переселенца, произошедших со времени предоставления статуса/предыдущего переучета (кто и когда родился, умер; кто, когда и куда переехал; кто, когда и откуда прибыл; наличие статуса):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________