До регистрации постоянно проживали (были зарегистрированы по месту жительства/пребывания) по адресу:

______________________________________________________________________________________________________

(страна выбытия либо субъект Российской Федерации, район, город, ПГТ, село, улица, номер дома и

квартиры)

______________________________________________________________________________________________________

Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений, 2 - другие причины (указать) _______

По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

местность сельская/городская (ненужное зачеркнуть)

по адресу (телефон) _________________________________________________

(центр временного размещения, гостиница, общежитие,

частный сектор и пр.)

Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства, отсутствие регистрации) _______

______________________________________________________________________________________________________

По вышеуказанному адресу _____ (указать да/нет) или по адресу: _______________________________________

Оборотная сторона учетной карточки

Отметки о снятии с учета:

Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей ________

Ф.И.О. ____________________

______________________________________________________________

дата _____________________

Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России:

выехал (и) в _______________

_________________________

Серия и N удостоверения

Дата выдачи удостоверения

Наименование территориального органа ФМС России, выдавшего удостоверение

Дата принятия решения о предоставлении статуса

Фамилия, имя, отчество владельца удостоверения с указанием несовершеннолетних членов семьи, вписанных в удостоверение

Подпись владельца удостоверения

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Ф.И.О. ____________________

дата _____________________

выехал (и) в _______________

_________________________

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Произведены выплаты:

Ф.И.О. ____________________

Наименование выплат

Кем выданы

Общая сумма на семью

Наименование и номер платежного документа

Дата выдачи

дата _____________________

выехал (и) в _______________

_________________________

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Ф.И.О. ___________________

Предоставлено (приобретено, построено) жилье ________________________

дата _____________________

Отметки о продлении срока действия статуса:

выехал(и) в _______________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

_________________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

подтверждение прибытия ____

___________________

до

____________

г

решение от

____________

(дата)

___________________

до

____________

г

решение от

____________

Отметки о снятии с учета:

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

Ф.И.О. ____________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

дата _____________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

выехал (и) в _______________

_________________________

Утрата статуса ___________________

Лишение статуса ________________

подтверждение прибытия ____

_______________________________

______________________________

(дата)

_______________________________

______________________________

Дополнительные сведения

_______________________________

______________________________

_________________________

_________________________

_________________________

(рекомендуемый образец)

Наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________ Приложение к учетной

карточке

Учетная карточка N ____________________________

Дата переучета ____________________________

Карточка переучета
семьи вынужденного переселенца

1. Отметки об изменениях в составе семьи вынужденного переселенца, произошедших со времени предоставления статуса/предыдущего переучета (кто и когда родился, умер; кто, когда и куда переехал; кто, когда и откуда прибыл; наличие статуса):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи, проживающих в данной местности	Число полных лет	Отметить по п. 2	Отметить по п. 3

2. Трудоустройство трудоспособных членов семьи в трудоспособном возрасте (проставить нужное число в графе по пункту 2):

1 - работа постоянная;

2 - временная работа,

в том числе:

3 - общественные работы (в этом случае в соответствующей строке проставить "2, 3")

обучение с отрывом от производства:

4 - в учебных заведениях;

5 - на курсах переподготовки;

6 - зарегистрирован безработным,

в том числе:

7 - получает пособие по безработице (в этом случае в соответствующей строке проставить "6, 7");

8 - находится на иждивении.

3. Социальное обеспечение (проставить нужное число в графе по пункту 3):

9 - предоставлено место в детском дошкольном учреждении;

10 - предоставлено место в средней школе;

11 - предоставлено место в иных учебных заведениях;

12 - обеспечена выплата пенсии для имеющих право на ее получение;

13 - предоставлено место в интернате для престарелых и инвалидов.

Оборотная сторона карточки переучета

4. Жилищные условия семьи вынужденного переселенца (нужное подчеркнуть):