Действующий
N п/п | Фамилия, имя, отчество членов семьи (первым записывается заявитель) | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан) | Пол | Дата рождения | Место рождения | Гражданство (указать государство) | Национальность | Образование | Источник средств существования до переезда | Группа инвалидности | Дата признания лица вынужденным переселенцем | Наличие ранее статуса беженца (кем и когда присвоен) |
Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________________________________________________
До регистрации постоянно проживали (были зарегистрированы по месту жительства/пребывания) по адресу:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства, отсутствие регистрации) _______
______________________________________________________________________________________________________
По вышеуказанному адресу _____ (указать да/нет) или по адресу: _______________________________________
Отметки о снятии с учета: | ||||||||||||||||
Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей ________ | Ф.И.О. ____________________ | |||||||||||||||
______________________________________________________________ | дата _____________________ | |||||||||||||||
Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России: | выехал (и) в _______________ | |||||||||||||||
_________________________ | ||||||||||||||||
Серия и N удостоверения | Дата выдачи удостоверения | Наименование территориального органа ФМС России, выдавшего удостоверение | Дата принятия решения о предоставлении статуса | Фамилия, имя, отчество владельца удостоверения с указанием несовершеннолетних членов семьи, вписанных в удостоверение | Подпись владельца удостоверения | подтверждение прибытия ____ | ||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||
Отметки о снятии с учета: | ||||||||||||||||
Ф.И.О. ____________________ | ||||||||||||||||
дата _____________________ | ||||||||||||||||
выехал (и) в _______________ | ||||||||||||||||
_________________________ | ||||||||||||||||
подтверждение прибытия ____ | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||
Отметки о снятии с учета: | ||||||||||||||||
Произведены выплаты: | Ф.И.О. ____________________ | |||||||||||||||
Наименование выплат | Кем выданы | Общая сумма на семью | Наименование и номер платежного документа | Дата выдачи | дата _____________________ | |||||||||||
выехал (и) в _______________ | ||||||||||||||||
_________________________ | ||||||||||||||||
подтверждение прибытия ____ | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||
Отметки о снятии с учета: | ||||||||||||||||
Ф.И.О. ___________________ | ||||||||||||||||
Предоставлено (приобретено, построено) жилье ________________________ | дата _____________________ | |||||||||||||||
Отметки о продлении срока действия статуса: | выехал(и) в _______________ | |||||||||||||||
___________________ | до | ____________ | г. | решение от | ____________ | _________________________ | ||||||||||
___________________ | до | ____________ | г. | решение от | ____________ | подтверждение прибытия ____ | ||||||||||
___________________ | до | ____________ | г | решение от | ____________ | (дата) | ||||||||||
___________________ | до | ____________ | г | решение от | ____________ | Отметки о снятии с учета: | ||||||||||
___________________ | до | ____________ | г. | решение от | ____________ | Ф.И.О. ____________________ | ||||||||||
___________________ | до | ____________ | г. | решение от | ____________ | дата _____________________ | ||||||||||
___________________ | до | ____________ | г. | решение от | ____________ | выехал (и) в _______________ | ||||||||||
_________________________ | ||||||||||||||||
Утрата статуса ___________________ | Лишение статуса ________________ | подтверждение прибытия ____ | ||||||||||||||
_______________________________ | ______________________________ | (дата) | ||||||||||||||
_______________________________ | ______________________________ | Дополнительные сведения | ||||||||||||||
_______________________________ | ______________________________ | _________________________ | ||||||||||||||
_________________________ | ||||||||||||||||
_________________________ |