лицо без гражданства;

уполномоченное лицо (с указанием вида иностранного источника, в интересах которого действует уполномоченное лицо);

российское юридическое лицо, получающее денежные средства и иное и (или) иное имущество от иностранных источников, включая вид иностранного источника;

ж) сведения о целях расходования денежных средств и использования иного имущества, полученных от иностранных источников;

з) цели и виды политической деятельности;

и) реестровый номер некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента, дата ее внесения в реестр;

к) сведения о прекращении деятельности некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента (путем реорганизации, ликвидации или исключения из Единого государственного реестра юридических лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации).

Бланк заявления
о включении некоммерческой организации в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента

Страница

0

1

В _______________________________________________________________________

(наименование органа, в который представляется заявление)

Заявление о включении некоммерческой организации в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента

1	Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента
1.1	Полное наименование
1.2	┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Основной государственный └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘регистрационный номер (ОГРН)*
1.3	Учетный номер* ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2	Заявление представлено в соответствии с:пунктом 5 статьи 13.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ"О некоммерческих организациях"частью шестой статьи 21 Федерального закона от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"пунктом 7 статьи 32 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ"О некоммерческих организациях"частью шестой статьи 29 Федерального закона от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях" (нужное отметить знаком "V")		┌─┐ └─┘ ┌─┐ └─┘
			┌─┐ └─┘ ┌─┐ └─┘

_____________________________

* Указывается при наличии.

Страница

0

2

3	Цели политической деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20

Страница

0

3

4	Виды политической деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
4.19
4.20

Страница

0

4

5	Сведения об иностранных источниках поступления (планируемого поступления) денежных средств и иного имущества
5.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства
5.1.1	Наименование иностранного государства
5.1.2	Наименование государственного органа иностранного государства
5.1.3	Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества
5.2	Международная или иностранная организация
5.2.1	Полное наименование
5.2.2	Наименование иностранного государства
5.2.3	Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества
5.3	Иностранный гражданин
5.3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.3.2	Гражданство
5.3.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
5.3.4	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира
5.3.5	Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

Страница

0

5

5.4	Лицо без гражданства
5.4.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.4.2	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия,номер, кем и когда выдан, иные сведения)
5.4.3	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира
5.4.4	Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного
5.5	Уполномоченное лицо
5.5.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.5.2	Гражданство (при наличии)
5.5.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
5.5.4	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира
5.5.5	Основание полномочия
5.5.6	Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного
5.5.7	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства
5.5.7.1	Наименование иностранного государства
	Наименование государственного органа иностранного государства

Страница

0

6

5.5.7.2	Международная или иностранная организация
	Полное наименование
	Наименование иностранного государства
5.5.7.3	Иностранный гражданин
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Гражданство
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира
5.5.7.4	Лицо без гражданства
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира

Страница

0

7

5.6.	Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и иное имущество от иностранных источников
5.6.1	Полное наименование
5.6.2	Основной государственный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐регистрационный номер (ОГРН) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5.6.3	Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства
5.6.3.1	Наименование иностранного государства
	Наименование государственного органа иностранного государства
5.6.3.2	Международная или иностранная организация
	Полное наименование
	Наименование иностранного государства
5.6.3.3	Иностранный гражданин
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Гражданство
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира

Страница

0

8

5.6.3.4	Лицо без гражданства
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира
5.6.3.5	Уполномоченное лицо
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Гражданство (при наличии)
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира
	Основание полномочия
	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства
	Наименование иностранного государства
	Наименование государственного органа иностранного государства

Страница

0

9

	Международная или иностранная организация
	Полное наименование
	Наименование иностранного государства
	Иностранный гражданин
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Гражданство
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира
	Лицо без гражданства
	Фамилия, имя. отчество (при наличии)
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира

Страница

1

0

6	Сведения о заявителе
6.1	Лицо, выступающее заявителем при государственной регистрации некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента					┌─┐ └─┘
	Лицо, имеющее право действовать без доверенности от именинекоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента (нужное отметить знаком " V")					┌─┐ └─┘
6.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
6.3	Гражданство (при наличии)
6.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Город
6.5	Населенный пункт
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владение)
	Корпус (строение)
	Квартира
	Контактный телефон
7	Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны
	Заявитель
		(подпись)
8	Заявление представленонепосредственно			┌─┐ └─┘
	в виде почтового отправления с описью вложения			┌─┐ └─┘
	в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет, включая Единый портал государственных и муниципальных услуг. (нужное отметить знаком " V")			┌─┐ └─┘

Структура
реестрового номера некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента

Реестровый номер некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента, состоит из 9 знаков, расположенных в следующей последовательности:

в р р г г х х х х

"в" (первый знак) - кодовое обозначение некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента, имеет значение:

1 общероссийское общественное объединение

2 межрегиональное общественное объединение

3 региональное общественное объединение

4 местное общественное объединение

5 международное общественное объединение

6 некоммерческая организация

7 отделение иностранной некоммерческой неправительственной организации

"рр" (второй, третий знак) - кодовое обозначение субъекта Российской Федерации, имеет значение:

00 Центральный аппарат

01 Республика Адыгея (Адыгея)

02 Республика Алтай