Действующий
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской
Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ____________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года _______
_________________________________________________________________________
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с
федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) __________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) __________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации
** _____________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
_________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ____________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
_________________________________________________________________________
наименование, ОГРН) (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
_________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдан) (документ, подтверждающий полномочия законного
_________________________________________________________________________
представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (контактные данные
_________________________________________________________________________
законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон
_________________________________________________________________________
(при наличии) (подпись законного представителя (для физических лиц)
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной
карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных
или муниципальных электронных приложений/невозможность использования
вследствие физического повреждения/иное _________________________________
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к
ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем
выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
