(Действующий) Приказ Министерства экономического развития РФ от 22 июля 2011 г. N...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.
Приложение N 2
к приказу Министерства экономического развития РФ
от 22 июля 2011 г. N 363
(Типовая форма)

Заявление о выдаче универсальной электронной карты

                                                       ┌────────────────┐
В уполномоченную организацию субъекта Российской│ │
Федерации ____________________________________________ │ место для │
(наименование субъекта Российской Федерации) │ фотографии*
______________________________________________________ │ │
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________ │ │
______________________________________________________ │ │
2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________ └────────────────┘
┌────────────────┐
3. Пол _____________________________________________________________
4. Место рождения __________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской
Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ____________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года _______
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с
федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) __________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) __________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации** _____________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
_________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ____________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
_________________________________________________________________________
наименование, ОГРН) (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
_________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдан) (документ, подтверждающий полномочия законного
_________________________________________________________________________
представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (контактные данные
_________________________________________________________________________