В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587) и пунктами 5.2.28.73 и 5.2.28.79 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N 437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст. 2867; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 18, ст. 2257; N 19, ст. 2344; N 25, ст. 3052; N 26, ст. 3190; N 38, ст. 4500; N 41, ст. 4777; N 46, ст. 5488; 2010, N 5, ст. 532; N 9, ст. 960; N 10, ст. 1085; N 19, ст. 2324; N 21, ст. 2602; N 26, ст. 3350; N 40, ст. 5068; N 41, ст. 5240; N 45, ст. 5860; N 52, ст. 7104; 2011, N 6, ст. 888; N 9, ст. 1251; N 12, ст. 1640; N 14, ст. 1935; N 15, ст. 2131; N 17, ст. 2411, ст. 2424; N 32, ст. 4834; N 36, ст. 5149, ст. 5151), приказываю:
1. Установить, что помимо сведений, указанных в пункте 4 статьи 25 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в заявлении о выдаче универсальной электронной карты указываются иные сведения согласно приложению N 1.
2. Утвердить типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты согласно приложению N 2.
| Министр | Э. Набиуллина |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 октября 2011 г.
Регистрационный N 21997
1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.
2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.
3. Адрес фактического пребывания заявителя.
4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства).
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).
6. Выбранный заявителем банк.
7. Код отделения выбранного заявителя банка.
8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.
9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).
10. Исключен.
11. Исключен.
12. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.
13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) и основание предоставления соответствующей льготы).
14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).
15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное, определенное заявителем.
16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет).
17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.
18. Исключен.
19. Дата подачи заявления.
20. Подпись заявителя.
21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и/или на информирование по электронной почте.
22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).
23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.
24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.
25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.
26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).
27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрихкод).
28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.
┌────────────────┐
В уполномоченную организацию субъекта Российской│ │
Федерации ____________________________________________ │ место для │
(наименование субъекта Российской Федерации) │ фотографии* │
______________________________________________________ │ │
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________ │ │
______________________________________________________ │ │
2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________ └────────────────┘
┌────────────────┐
3. Пол _____________________________________________________________
4. Место рождения __________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской
Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ____________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года _______
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с
федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) __________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) __________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации** _____________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
_________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ____________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
_________________________________________________________________________
наименование, ОГРН) (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
_________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдан) (документ, подтверждающий полномочия законного
_________________________________________________________________________
представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (контактные данные
_________________________________________________________________________
законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон
_________________________________________________________________________
(при наличии) (подпись законного представителя (для физических лиц)
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной
карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных
или муниципальных электронных приложений/невозможность использования
вследствие физического повреждения/иное _________________________________
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к
ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем
выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь ________________________________________________________________/
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ______________________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
(указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации представления государственных и муниципальных услуг"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного
телефона _____________________ и/или на информирование по электронной
почте согласен(а)/не согласен(на)________________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный
лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при
отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные
и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов
обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и
обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского)
электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью
предоставления пользователю универсальной электронной карты
государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной
системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации
(УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром
персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска
универсальной электронной карты, утвержденными постановлением
Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об
утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого
распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и
представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу:__________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных
карт)
личная подпись
┌─────────────────────────┐
Дата заполнения ________________________ │ │
└─────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________
Должность __________________________________________________________
Дата приема заявления ______________________________________________
Код пункта приема заявления ______________________ М.П.
Серия заявления ____________________________________________________
Номер заявления ____________________________________________________
Штрихкод
┌────────────────────────┐ ______________________________
│ │ подпись лица, принявшего
└────────────────────────┘ заявление
┌────────────────────────┐ ______________________________
______________________________
* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.
** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".