Действующий
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
Номер и серия документа ____________________________________________
Кем и когда выдан документ _________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место рождения _____________________________________________________
Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего
частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _______
_________________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица
гражданства делается запись - "Лицо без гражданства") ___________________
_________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) _____________________________________________
Раздел II. Сведения для определения источников происхождения собственных средств физического лица
за период с "_____" _____________ г.
по "_____" _____________ г.
Виды расходов, доходов и обязательств | Величина доходов, расходов *(1)(тыс. рублей) |
| | |
| I. | Сведения о доходах | |
1. | Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству | |
2. | Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках | |
3. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
4. | Иные доходы (указать вид дохода):а)б)в) | |
| Итого сумма доходов | |
| II. | Сведения о расходах | |
5. | Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации | |
6. | Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранного государства | |
7. | Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов | |
8. | Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством Российской Федерации порядке | |
9. | Иные фактически произведенные расходы | |
| Итого сумма расходов | |
| III. | Величина превышения суммы доходов над суммой расходов | |
| IV. | Обязательства (всего) *(3) | |
| V. | Кредитор (должник) *(4) (с указанием вида и срока обязательства): | |
| Итого доходов (сумма доходов за вычетом суммы расходов и обязательств) | |
Раздел III. Свидетельство о достоверности информации
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к ним копий
документов, а также содержащихся в сведениях и копиях документов
персональных данных согласен (согласна).
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжения
доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Достоверность и в случаях, предусмотренных
Правилами подтверждения
источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного
капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или
тотализаторе, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 13 июля 2011 г. N 567, полноту информации, указанной в
настоящих сведениях, подтверждаю.
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Приложения (опись приложенных копий документов с указанием
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
_____________________________
*(1) Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.
*(2) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.
*(3) Указываются все имеющиеся на дату представления сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера.
*(4) Указывается вторая сторона обязательства - кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) или наименование юридического лица, а также адрес места жительства или юридический адрес.
