Действующий
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица - указать полностью)
_________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование организатора азартных игр, акции (доли)
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер организатора азартных
Стоимость приобретенных акций (долей) в уставном капитале
организатора азартных игр __________________________________ рублей
Номинальная стоимость приобретенных акций организатора азартных игр
_________________________________________________ рублей
Доля в уставном капитале организатора азартных игр приобретенных
акций (долей) организатора азартных игр с учетом ранее приобретенных
акций (долей) процентов ___________________________________________
Раздел I. Личная информация
Местожительство ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
Номер и серия документа ____________________________________________
Кем и когда выдан документ _________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место рождения _____________________________________________________
Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего
частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _______
_________________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица
гражданства делается запись - "Лицо без гражданства") ___________________
_________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) _____________________________________________
Раздел II. Сведения для определения источников происхождения собственных средств физического лица
за период с "_____" _____________ г.
по "_____" _____________ г.
Виды расходов, доходов и обязательств | Величина доходов, расходов *(1)(тыс. рублей) |
| | |
| I. | Сведения о доходах | |
1. | Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству | |
2. | Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках | |
3. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
4. | Иные доходы (указать вид дохода):а)б)в) | |
| Итого сумма доходов | |
| II. | Сведения о расходах | |
5. | Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации | |
6. | Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранного государства | |
7. | Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов | |
8. | Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством Российской Федерации порядке | |
9. | Иные фактически произведенные расходы | |
| Итого сумма расходов | |
| III. | Величина превышения суммы доходов над суммой расходов | |
| IV. | Обязательства (всего) *(3) | |
| V. | Кредитор (должник) *(4) (с указанием вида и срока обязательства): | |
| Итого доходов (сумма доходов за вычетом суммы расходов и обязательств) | |
Раздел III. Свидетельство о достоверности информации
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к ним копий
документов, а также содержащихся в сведениях и копиях документов
персональных данных согласен (согласна).
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжения
доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
