(фамилия, имя, отчество - указать полностью)

с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к ним копий

документов, а также содержащихся в сведениях и копиях документов

персональных данных согласен (согласна).

"____" _____________ 20___ г. ______________________________________

(подпись лица, представившего сведения)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество - указать полностью)

подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжения

доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).

"____" _____________ 20___ г. ______________________________________

(подпись лица, представившего сведения)

Достоверность и в случаях, предусмотренных Правилами подтверждения

источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного

капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или

тотализаторе, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 13 июля 2011 г. N 567, полноту информации, указанной в

настоящих сведениях, подтверждаю.

"____" _____________ 20___ г. ______________________________________

(подпись лица, представившего сведения)

Приложения (опись приложенных копий документов с указанием

количества листов):

"____" _____________ 20___ г. ______________________________________

(подпись лица, представившего сведения)

_____________________________

*(1) Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.

*(2) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.

*(3) Указываются все имеющиеся на дату представления сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера.

*(4) Указывается вторая сторона обязательства - кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) или наименование юридического лица, а также адрес места жительства или юридический адрес.