Действующий
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального
предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), ответственного(ых) за ведение журнала учета проверок)
____________________________________________________________________________________________________________
N п/п | Дата начала и окончания проверки | Общее время проведения проверки (в отношении субъектов малого предпринимательства указывается в часах) | Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля | Дата и номер распоряжения или приказа о проведении проверки | Цель, задачи и предмет проверки | Вид проверки (плановая или внеплановая): в отношении плановой проверки - со ссылкой на ежегодный план проведения проверок; в отношении внеплановой выездной проверки - со ссылкой на распоряжение (приказ) | Дата и номер акта, составленного по результатам проверки, дата его вручения представителю юридического лица (индивидуальному предпринимателю) | Фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводящего(их) проверку | Фамилии, имена, отчества, должности экспертов, представителей экспертных организаций, привлеченных к проведению проверки | Подпись должностного лица (лиц), проводившего (их) проверку |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |