получения мною извещения об избрании меня депутатом Государственной Думы

представить в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации

копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,

несовместимых со статусом депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации, либо копию документа, удостоверяющего, что

мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление

об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической партии

баллотироваться в составе федерального списка кандидатов.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ______ года, место рождения ______________,

(число) (месяц)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира)

вид документа _____________________ _____________________________________

(паспорт или документ, (серия, номер паспорта или документа,

заменяющий паспорт заменяющего паспорт

гражданина)

_________________, выдан ________________________________________________

гражданина) (дата выдачи, наименование или код органа,

выдавшего паспорт или документ, заменяющий

__________, гражданство _____, образование _________, ___________________

паспорт (уровень (наименование

гражданина) образования) основного места

работы

___________________________________, ____________________________________

или службы, занимаемая должность, (сведения об исполнении обязанностей

при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,

депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

(наличие неснятой и непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

общественному объединению,

________________________________________________________________________.

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

___________________________________

(подпись)

___________________________________

(дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. Перечень обязанностей, несовместимых со статусом депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, содержится в пунктах "а" - "д" части второй статьи 6 Федерального закона "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", в соответствии с которой депутат Государственной Думы не вправе: