Утративший силу
баллотироваться кандидатом в депутаты Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации шестого созыва в составе федерального
В случае избрания депутатом Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации обязуюсь в пятидневный срок со дня
получения мною извещения об избрании меня депутатом Государственной Думы
представить в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации
копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,
несовместимых со статусом депутата Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации, либо копию документа, удостоверяющего, что
мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление
об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической партии
баллотироваться в составе федерального списка кандидатов.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ ______ года, место рождения ______________,
адрес места жительства _________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом,
вид документа _____________________ _____________________________________
(паспорт или документ, (серия, номер паспорта или документа,
заменяющий паспорт заменяющего паспорт
_________________, выдан ________________________________________________
гражданина) (дата выдачи, наименование или код органа,
выдавшего паспорт или документ, заменяющий
__________, гражданство _____, образование _________, ___________________
паспорт (уровень (наименование
гражданина) образования) основного места
___________________________________, ____________________________________
или службы, занимаемая должность, (сведения об исполнении обязанностей
при их отсутствии - род занятий)
________________________________________________________________________,
депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,
депутатом которого является кандидат)
________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
_________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному
общественному объединению,
________________________________________________________________________.
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
___________________________________
___________________________________
Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
