Эскиз медали и нагрудного знака "За заслуги перед отечественным здравоохранением"


548 × 1370 пикс. Открыть в новом окне

Приложение N 10

к приказу Министерства здравоохранения РФ

от 10 августа 2012 г. N 78н

ФОРМА

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_______________________________

(республика, край, область,

город федерального

_______________________________

подчинения, автономная область,

автономный округ)

_______________________________

(наименование ведомственной

награды)

1. Фамилия_______________________________________________________________

имя, отчество__________________________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность____________________________________

(точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол_____________ 4. Дата рождения_____________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

поселок,

_________________________________________________________________________

село, деревня)

6. Образование___________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес________________________________________________________

10. Общий стаж работы_______________ Стаж работы в отрасли_______________

Стаж работы в данном коллективе________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода	Должность с указанием организации	Местонахождение организации

Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

Форма поиска