Утративший силу
Министерство здравоохранения Код формы по
ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
-------------------------------------------------------------------------
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"______"________________20____ г.
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Рецепт действителен в течение 2 месяцев, до 1 года (____________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
______________________________
* - для рецептурных бланков, изготовляемых и полностью заполняемых с использованием компьютерных технологий, вводятся дополнительные реквизиты (номер и (или) серия) и место для нанесения штрих-кода.
Министерство здравоохранения
приказом Министерства здравоохранения
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код категории граждан | Код нозологической формы (по МКБ-10) | Источник финансирования: (подчеркнуть) 1. Федеральный 2. Субъект Российской Федерации 3. Муниципальный | % оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50% | Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации) |
| | | | | | | |
S | S | S | L | L | L | . | L |
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия__________ N______Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 20___ г.
└─┴─┘ └─┴─┘