Утративший силу
-------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача М.П
Рецепт действителен в течение 2 месяцев, до 1 года (____________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
______________________________
* - для рецептурных бланков, изготовляемых и полностью заполняемых с использованием компьютерных технологий, вводятся дополнительные реквизиты (номер и (или) серия) и место для нанесения штрих-кода.

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код
медицинской организации
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Форма N 148-1/у-04 (л)
Код категории
граждан
Код нозологической формы (по МКБ-10)
Источник финансирования:
(подчеркнуть)
1. Федеральный
2. Субъект Российской Федерации
3. Муниципальный
% оплаты: (подчеркнуть)
1. Бесплатно
2. 50%
Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации)
S
S
S
L
L
L
.
L
Открыть в новом окне
                                              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ  Серия__________ N______Дата выписки:  │ │ │ │ │ │ 20___ г.
                                              └─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
                                              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Ф.И.О. пациента________________Дата рождения  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
СНИЛС
N полиса обязательного медицинского страхования:
Открыть в новом окне
Адрес или N медицинской карты амбулаторного
пациента_________________________________________________________________
(истории развития ребенка)
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp:
.....| .....| D.t.d......................|..........|...................|
.....|......|.Signa:.....................|..........|...................|
_________________________________________________________________________
 ┌─┬─┬─┬─┬─┐             (код лечащего врача)
 │ │ │ │ │ │    Подпись и личная печать лечащего врача            М.П.
 └─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код лечащего врача)
Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев
(ненужное зачеркнуть)