Утративший силу
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента_____________________
(истории развития ребенка)_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней
Министерство здравоохранения Код формы по
ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
-------------------------------------------------------------------------
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"______"________________20____ г.
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------