Приказ Федерального медико-биологического агентства от 30...

________________________________________________________________________

                                                                 ┌───────┐
 "__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя│ Х     │
                        ────────────────────────────────────────└───────┘

┌───────┐

Расписался в моем присутствии:

                                                                ┌───────┐
  Врач __________________________________________ (подпись)      │ Х     │
                (Должность, И.О. Фамилия)        ───────────────└───────┘

┌───────┐

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

"___" ___________ 20___ года

Приложение N 4

утв. приказом Федерального

медико-биологического агентства

от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _____________________

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________

________________________________________________________________________

 ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста  15│
│лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _________________________,│
│выдан: _______________________________________________________________ │
│являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,│
│попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:              │
│                                                                       │
│______________________________________________________________________ │
│ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения  │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _________

________________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

________________________________________________________________________

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне

(представляемому).

- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о

характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания

(заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования,

наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном

с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их

последствиях и результатах проведенного лечения;

Форма поиска