Действующий
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
"___" ___________ 20___ года
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _____________________
Отказ от проведения медицинского вмешательства
Я ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________
________________________________________________________________________
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15│
│лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _________________________,│
│выдан: _______________________________________________________________ │
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,│
│попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: │
│ │
│______________________________________________________________________ │
│ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _________
________________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о
характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания
(заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования,
наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном
с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения;
- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные
последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого
медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского
вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего
здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: ____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дополнительная информация:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
