Действующий
┌───────┐
"__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя│Х │
────────────────────────────────────────└───────┘
Расписался в моем присутствии:
┌───────┐
Врач __________________________________________ (подпись) │Х │
(Должность, И.О. Фамилия) ───────────────└───────┘
Смотрите оборот бланка ◄──┐
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/ КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
┌───────┐
"__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя│ Х │
────────────────────────────────────────└───────┘
Расписался в моем присутствии:
┌───────┐
Врач __________________________________________ (подпись) │ Х │
(Должность, И.О. Фамилия) ───────────────└───────┘
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
"___" ___________ 20___ года
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _____________________
Отказ от проведения медицинского вмешательства
Я ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________
________________________________________________________________________
