Действующий
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от
22 июля 1993 г. N 5487-1 настоящим подтверждаю свое согласие на
проведение мне искусственного прерывания беременности, то есть
хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона
человека), которая проводится под обезболиванием (далее - операция).
1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:
- о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к
вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
- о смысле операции и обезболивания;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание)
входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм
и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения
возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном
- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств
предупреждения нежелательной беременности;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля
за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в
соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном
периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения
операции следующих лекарственных препаратов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции:
осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с
возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть
до чревосечения и удаления матки и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости
матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый
воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита,
что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая
- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические
воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции
яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные
осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах:
преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности;
