Действующий
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в
соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном
периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения
операции следующих лекарственных препаратов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции:
осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с
возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть
до чревосечения и удаления матки и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости
матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый
воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита,
что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая
- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические
воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции
яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные
осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах:
преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности;
кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические
Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила
исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения
операции и возможность не прибегать к ней.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в
связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение
о проведении мне операции.
Пациент _________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата __________________________________________
Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск
и альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы.
Врач ____________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата ___________________________________________
