за N ____________, предоставленной_____________________"___"___________г.

(наименование лицензирующего органа)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого

вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального

закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________

_________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с________________________________________________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

(индекс, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

(индекс, фактический (почтовый) адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города___________________________________

_________________________________________________________________________

(ИНН и данные документа

_________________________________________________________________________

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

_________________________________________________________________________

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием

почтового индекса)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении

лицензии:

┌──┐
│  │ документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным
│  │ почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
├──┤ представитель организации получит документ, подтверждающий наличие
│  │ лицензии, в лицензирующем органе в течение трех рабочих дней после
└──┘ дня его подписания.

┌──┐

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен_______________________

(ФИО, контактные телефоны)

Должность руководителя

юридического лица ____________________________________________________

М.П. (должность, подпись, инициалы, фамилия)

Номенклатура
боеприпасов, в отношении которых будет осуществляться работа по

N п/п	Класс ЕКПС*	Наименование боеприпасов в соответствии с ЕКПС**	Перечень продукции
			Наименование образца	Обозначение, шифр (индекс)

Должность руководителя _____________________________/_______________________________/

подпись ФИО

М.П.

______________________________

*- Единый кодификатор предметов снабжения, утвержденный постановлением Госстандарта России от 29.08.2001 г. N 362-ст

** - Выбирается часть текста из наименования класса или расшифровки его содержания.