_________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города___________________________________

_________________________________________________________________________

(ИНН и данные документа

_________________________________________________________________________

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

_________________________________________________________________________

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием

почтового индекса)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении

лицензии:

┌──┐
│  │ документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным
│  │ почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
├──┤ представитель организации получит документ, подтверждающий наличие
│  │ лицензии, в лицензирующем органе в течение трех рабочих дней после
└──┘ дня его подписания.

┌──┐

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен_______________________

(ФИО, контактные телефоны)

Должность руководителя

юридического лица ____________________________________________________

М.П. (должность, подпись, инициалы, фамилия)

Номенклатура
боеприпасов, в отношении которых будет осуществляться работа по

N п/п	Класс ЕКПС*	Наименование боеприпасов в соответствии с ЕКПС**	Перечень продукции
			Наименование образца	Обозначение, шифр (индекс)

Должность руководителя _____________________________/_______________________________/

подпись ФИО

М.П.

______________________________

*- Единый кодификатор предметов снабжения, утвержденный постановлением Госстандарта России от 29.08.2001 г. N 362-ст

** - Выбирается часть текста из наименования класса или расшифровки его содержания.

Например:

Из класса 1356 "Боевые зарядные отделения торпед, антиторпед, подводных скоростных ракет", указывается только "Боевые зарядные отделения антиторпед", или Из класса 1345 "Инженерные мины", который включает: "мины, устанавливаемые вручную и средствами механизации минирования, а также мины дистанционных систем минирования; противопехотные, противотанковые, противотранспортные, объектные, противодесантные, сигнальные инженерные мины; дымовые фугасы; мины-ловушки; учебные и учебно-имитационные мины; разовые минные кассеты; минные взрыватели; составные части инженерных мин, разовых минных кассет и минных взрывателей", указывается только "противопехотные, противотанковые инженерные мины".

Сведения
о помещениях, предназначенных для осуществления лицензируемой деятельности в области боеприпасов

N п/п	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Характеристика помещения (назначение, площадь )	Право собственности (организация-собственник, реквизиты документа)	Аренда (реквизиты договора, дата окончания, реквизиты государственной регистрации договора)	Виды работ (услуг), обеспечиваемые помещением	Классификация производств по степени их опасности	Расчетная загрузка зданий (Кг в тротиловом эквиваленте)

Должность руководителя _____________________________/_______________________________/

подпись ФИО

М.П.

Сведения
о наличии технической документации, необходимой для выполнения работ по*

N п/п	Соответствующий класс ЕКПС	Наименование в соответствии с ЕКПС***	Наименование боеприпасов	Шифр (индекс)	Технические задания/ технические условия/ иная документация**

Должность руководителя _____________________________/_______________________________/