Действующий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других
республиках, краях, областях):
Период проживания | Адрес проживания и регистрации |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных
представительных органах, а также другая информация, которую желаете
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации
о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,
могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами
Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
"___"___________20__г. Подпись_______________________________________
(подпись, инициал имени и фамилия)
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют
представленным документам.
_____________________ ______________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового
_____________________ ______________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия работника службы ЗГТ)
В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
Штамп воинской части "____"_________20__г.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
