высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*:

Месяц и год		Должность с указанием наименования воинской части (организации)	Адрес воинской части (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

______________________________

* Военная служба записывается с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование воинской части (организации) пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,

усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих

отца или мать) братья и сестры, дети*:

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл**

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие

(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).

Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за

границей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других

республиках, краях, областях):

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных

представительных органах, а также другая информация, которую желаете

сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации

о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"___"___________20__г. Подпись_______________________________________

(подпись, инициал имени и фамилия)

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют

представленным документам.

_____________________ ______________________________________________