Действующий
работодателя (в случае их уплаты), │
┌───┐ │
│ │кредитной организацией, осуществившей прием платежей │
└───┘физических лиц по дополнительным страховым взносам на │
┌───┐ │
│ │иным заинтересованным лицом │
└───┘ │
прошу произвести корректировку сумм дополнительных страховых взносов на
накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных за
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
СНИЛС │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Наименование работодателя/кредитной организации/иного заинтересованного лица или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица | N расчетного документа | Дата расчетного документа | Признак документа (Сводное платежное поручение, полноформатный платежный документ) | Сумма (в рублях и копейках) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
и перечислить денежные средства в сумме ________________________ на счет:
N счета ____________________________ в банке ____________________________
(полное наименование банка)
ИНН ____________ КПП ____________
БИК ____________ кор/счет _____________
ОКТМО банка ____________________ N лицевого счета
* ______________________
Копии документов и (или) иные сведения, подтверждающие уплату
(перечисление) дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,
прилагаются на ___ листах.
Адрес для направления заявителю принятого территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации
решения о корректировке или об
отказе в корректировке сведений застрахованного лица:
_________________________________________________________________________
┌─┐
│ │ Заявитель - юридическое лицо**
└─┘
_______________________________ _________ _____________ ___________
(должность уполномоченного лица (подпись) (Ф.И.О.) (контактный
работодателя/ кредитной телефон)
Главный бухгалтер
***: _____________ ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Место печати (при ее наличии)
┌─┐
│ │ Застрахованное лицо**:
└─┘
___________________ ______________ ____________________ ________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (контактный телефон) (дата)
┌─┐
│ │ Представитель заявителя***
└─┘
_____________ ______________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
