от организации, осуществляющей водоотведение:_______________________________	от абонента:________________________________
______________________________________________________________	________________________________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)	(должность, ф.и.о., подпись)
Дата __________________________	Дата ___________________________
Тел. __________________________	Тел. __________________________

Настоящий акт составлен в ____ экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента;

3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой в организации, осуществляющей водоотведение (при параллельном отборе проб сточных вод с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную).

Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия представителя абонента при осуществлении отбора проб сточных вод) _________________________________________________________________________

──────────────────────────────

* Указываются номера пломб емкостей для отобранных проб сточных вод и (или) номер пломбы тары в случае, если осуществляется общая пломбировка тары, в которую помещаются емкости.

──────────────────────────────

Примечание: При представлении в организацию, осуществляющую водоотведение, протоколов исследований параллельной и резервной проб сточных вод абонентом должна быть приложена выписка из реестра аккредитованных лиц (аттестат аккредитации), подтверждающая на дату проведения анализа наличие аккредитации лаборатории, выполнившей исследования, в области измерения физико-химического состава и свойств указанных в протоколах веществ и (или) показателей, с указанием диапазона проводимых измерений по используемым методикам.

Акт обнаружения факта сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных

вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения N ____

"__" ________ ____ г.

Организация, осуществляющая водоотведение, _________________________

________________________________________________________________________.

(наименование, адрес)

Абонент ___________________________________________________________.

(наименование)

Адрес объекта абонента ___________________________________.

Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и

водоотведения) N _______________ от _________________.

Уведомление о проведении визуального контроля* N ___________________

от ______________________ получил _______________________________________

________________________________________________________________________.

указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и

должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с

указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса

электронной почты), иное (указать способ направления)

Место обнаружения и описание запрещенного сброса (сброса веществ,

материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в

централизованные системы водоотведения**) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(расположение места обнаружения запрещенного сброса, результаты

визуального контроля, сведения о выполнении фото- и видеофиксации (при

наличии такой возможности)

Особое мнение (при наличии) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от организации, осуществляющей водоотведение:____________________________	от абонента:________________________________
________________________________________________________	________________________________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)	(должность, ф.и.о., подпись)
Дата ________________________	Дата __________________________
Тел. __________________________	Тел. __________________________

Настоящий акт составлен в 2 экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента.

Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия