Организация, осуществляющая водоотведение, _________________________

________________________________________________________________________.

(наименование, адрес)

Абонент ___________________________________________________________.

(наименование)

Адрес объекта абонента ____________________________________________.

Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и

водоотведения) N ______________________ от ______________________.

Уведомление о проведении отбора проб сточных вод N _________________

от ______________________________________________________ абонент получил

_________________________________________________________________________

указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и

должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с

указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса

электронной почты), иное (указать способ направления)

Метод отбора проб __________________________________________________

Номер контрольного канализационного колодца по договору водоотведения, единому договору холодного водоснабжения и водоотведения или декларации о составе и свойствах сточных вод, сбрасываемых абонентом в централизованную систему водоотведения (канализации), или описание места нахождения иного канализационного колодца (сооружения, устройства), в котором была отобрана проба
Обеспечена идентификация контрольного канализационного колодца (обеспечено наличие различимых указателей, содержащих идентифицирующие признаки контрольного канализационного колодца и позволяющих определить его положение на местности)	(да/нет - указать нужное)	(да/нет - указать нужное)	(да/нет - указать нужное)
Время начала и окончания отбора проб
Номер пломбы контрольной пробы*
Номер пломбы параллельной пробы* (указывается в случае осуществления параллельного отбора)
Номер пломбы резервной пробы* (указывается в случае осуществления параллельного отбора с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную)

Особое мнение (при наличии) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отбор проб сточных вод произведен в соответствии с прилагаемой схемой расположения контрольного канализационного колодца или иного места для отбора сточных вод объекта абонента (схема прилагается по усмотрению организации, осуществляющей водоотведение).

от организации, осуществляющей водоотведение:_______________________________	от абонента:________________________________
______________________________________________________________	________________________________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)	(должность, ф.и.о., подпись)
Дата __________________________	Дата ___________________________
Тел. __________________________	Тел. __________________________

Настоящий акт составлен в ____ экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента;

3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой в организации, осуществляющей водоотведение (при параллельном отборе проб сточных вод с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную).

Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия представителя абонента при осуществлении отбора проб сточных вод) _________________________________________________________________________

──────────────────────────────

* Указываются номера пломб емкостей для отобранных проб сточных вод и (или) номер пломбы тары в случае, если осуществляется общая пломбировка тары, в которую помещаются емкости.

──────────────────────────────

Примечание: При представлении в организацию, осуществляющую водоотведение, протоколов исследований параллельной и резервной проб сточных вод абонентом должна быть приложена выписка из реестра аккредитованных лиц (аттестат аккредитации), подтверждающая на дату проведения анализа наличие аккредитации лаборатории, выполнившей исследования, в области измерения физико-химического состава и свойств указанных в протоколах веществ и (или) показателей, с указанием диапазона проводимых измерений по используемым методикам.

Акт обнаружения факта сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных

вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения N ____

"__" ________ ____ г.

Организация, осуществляющая водоотведение, _________________________

________________________________________________________________________.

(наименование, адрес)

Абонент ___________________________________________________________.

(наименование)

Адрес объекта абонента ___________________________________.

Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и

водоотведения) N _______________ от _________________.

Уведомление о проведении визуального контроля* N ___________________

от ______________________ получил _______________________________________

________________________________________________________________________.