произведена государственная регистрация)

_________________________________________________________________________

запись акта N _______________________________от "___"______________ ___г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

┌─┐
│ │ медицинское свидетельство о рождении_________________________________
└─┘                                      (наименование органа, выдавшего

┌─┐

документ)

_________________________________________________________________________

серия ____________ N__________________ от "____"_________________ ____г.,

┌─┐
│ │ заявление лица, присутствовавшего во время родов,  о рождении ребенка
└─┘

┌─┐

вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от

"___"______________ ____г.,

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

┌─┐
│ │ решение суда об установлении факта рождения от "___"_________ ____г.,
└─┘

┌─┐

_________________________________________________________________________

(наименование суда)

Свидетельство о рождении (отметить знаком V) ³:

┌─┐
│ │ желаю получить в
└─┘

┌─┐

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

┌─┐
│ │ прошу не выдавать 4
└─┘

┌─┐

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться ⁵:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_____________________________________ серия _________________N__________,

(наименование документа, удостоверяющего

личность уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________,____________________________________

(дата выдачи)

_________________________________________________________________________

___________________________ ____________________ ________________________

(подпись отца) (подпись матери) (подпись уполномоченного

лица)

"___"____________20___г.

──────────────────────────────

¹ Если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении, по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2002, N 18, ст. 1724).

² Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.

³ Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).