Действующий
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия_______N_____________ │серия_______N___________ │
│ │___________________________│_________________________│
│ │ (наименование органа, │ (наименование органа, │
│ │ выдавшего документ) │ выдавшего документ) │
│ │_________________________ │_________________________│
│ │_________________________, │________________________,│
│ │_________________________ │________________________ │
│ │(дата выдачи) │(дата выдачи) │
└─────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┘
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака_________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
_________________________________________________________________________
запись акта N _______________________________от "___"______________ ___г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
┌─┐
│ │ медицинское свидетельство о рождении_________________________________
└─┘ (наименование органа, выдавшего
_________________________________________________________________________
серия ____________ N__________________ от "____"_________________ ____г.,
┌─┐
│ │ заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
└─┘
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от
"___"______________ ____г.,
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________,
┌─┐
│ │ решение суда об установлении факта рождения от "___"_________ ____г.,
└─┘
_________________________________________________________________________
Свидетельство о рождении (отметить знаком V)
3:
┌─┐
│ │ желаю получить в
└─┘
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
┌─┐
│ │ прошу не выдавать 4
└─┘
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться
5:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_____________________________________ серия _________________N__________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
