N п/п	Дата возникновения инцидента	Дата ликвидации инцидента	Краткая характеристика инцидента, причины, возникновения	Краткая характеристика негативного воздействия на окружающую среду при инциденте	Размер вреда, причиненного окружающей среде, тыс. руб.	Основные мероприятия по локализации и ликвидации последствий инцидента
1	2	3	4	5	6	7

Раздел IV. Масса выбросов загрязняющих веществ

N п/п	Наименование загрязняющего вещества 1	Класс опасности 2	Данные об источнике выбросов	Масса выбросов загрязняющих веществ
				г/сек	т/год
					всего	в том числе в пределах нормативов допустимых выбросов	с превышением нормативов допустимых выбросов
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел V. Масса сбросов загрязняющих веществ

N п/п	Наименование водного объекта	Наименование загрязняющего вещества 1	Класс опасности	Данные об источнике сбросов	Концентрация мг/куб. дм 3	Масса сбросов загрязняющих веществ, т/год 4
						всего	в том числе в пределах нормативов допустимых сбросов	с превышением нормативов допустимых сбросов
1	2	3	4	5	6	7	8	9

──────────────────────────────

¹ Перечень загрязняющих веществ, в отношении которых применяются меры государственного регулирования в области охраны окружающей среды, утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 08.07.2015 N 1316-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4524).

² Классы опасности загрязняющих веществ в составе выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.12.2017 N 165 "Об утверждении гигиенических нормативов ГН 2.1.6.3492-17 "Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе городских и сельских поселений" (зарегистрировано в Минюсте России 09.01.2018, регистрационный N 49557) с изменениями, внесенными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 31.05.2018 N 37 (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2018, регистрационный N 51367).

³ Соответствует максимальной концентрации за год.

⁴ Расчет в т/год производится суммированием т/мес.

──────────────────────────────

Раздел VI. Масса или объем образования и размещения отходов

6.1. Масса или объем образовавшихся и размещенных отходов

N п/п	Код отхода по ФККО 1	Наименование отхода по ФККО 1	Класс опасности отхода по ФККО 1	Образовано, т/год 2	Размещено на собственных объектах размещения отходов, т/год 2		Передано на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам, т/ год 2
					количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1	количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1
1	2	3	4	5	6	7	8	9

6.2. Масса или объем образовываемых и размещаемых отходов

N п/п	Код отхода по ФККО 1	Наименование отхода по ФККО 1	Класс опасности отхода по ФККО 1	Образование, т/год 2	Размещение на собственных объектах размещения отходов, т/год 2		Передача на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам, т/ год 2
					количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1	количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1
1	2	3	4	5	6	7	8	9

──────────────────────────────

¹ Порядок ведения государственного кадастра отходов, утвержденный приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (зарегистрирован в Минюсте России 16.11.2011, регистрационный N 22313).

² Соответствует максимальному количеству в год за период действия Декларации.

──────────────────────────────

Раздел VII. Информация о программе производственного экологического

контроля

Программа производственного экологического контроля утверждена

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

"__"_________20__года.

Наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в

сфере природопользования или органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, в который представляется отчет об организации и о

результатах осуществления производственного экологического контроля:

________________________________________________________________________.

Дата представления последнего отчета об организации и результатах

осуществления производственного экологического контроля: "___" __________

20__ года.

Приложениями к Декларации являются:

расчет нормативов допустимых выбросов;

расчет нормативов допустимых сбросов;

утвержденные квоты выбросов (в случае установления таких квот в период

проведения эксперимента по квотированию выбросов с 1 января 2020 года по

31 декабря 2024 года), в соответствии с пунктом 7 статьи 5 Федерального

закона от 26.07.2019 N 195-ФЗ "О проведении эксперимента по квотированию

выбросов загрязняющих веществ и внесении изменений в отдельные

законодательные акты Российской Федерации в части снижения загрязнения

атмосферного воздуха" (Собрание законодательства, 2019, N 30, ст. 4097).

Порядок
заполнения декларации о воздействии на окружающую среду, в том числе в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

1. Настоящий Порядок устанавливает правила заполнения декларации о воздействии на окружающую среду (далее - Декларация), в том числе в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

2. Страницы Декларации имеют сквозную нумерацию, начиная с титульного листа. Номер страницы на титульном листе Декларации не ставится.

3. Не допускается исправление ошибок с помощью корректирующего или иного аналогичного средства.

4. Не допускается двусторонняя печать Декларации на бумажном носителе и скрепление листов Декларации, приводящее к порче бумажного носителя.