наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального

предпринимателя

Код основного вида экономической деятельности: ________________.

Наименование основного вида экономической деятельности:

________________________________________________________________________,

Декларация составлена на ___ листах, количество приложений ___.

В случае изменения в течение семи лет с даты подачи Декларации о

воздействии на окружающую среду (далее - Декларация) технологических

процессов основных производств, качественных и количественных

характеристик выбросов, сбросов загрязняющих веществ и стационарных

источников, в Декларацию будут внесены изменения в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации в области охраны окружающей среды.

Исполнитель, ответственный за представление Декларации

________________________________________________________________________.

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс, адрес

электронной почты

Руководитель юридического лица /

индивидуальный предприниматель

"__" _________________ 20__ г.
		М.П. (при наличии)

Раздел I. Виды и объем производимой продукции (товара)

N п/п	Наименование производимой продукции (товара)	Код производимой продукции (товара)	Единица измерения	Объем производимой продукции (товара)
1	2	3	4	5

Раздел II. Информация о реализации природоохранных мероприятий

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения		Объем финансирования, тыс. рублей	Источники финансирования	Результат мероприятия
		начало	конец
1	2	3	4	5	6	7

Раздел III. Данные об авариях и инцидентах, повлекших негативное воздействие на окружающую среду, произошедших за 20__- 20__годы

N п/п	Дата возникновения аварии	Дата ликвидации последствий аварии	Краткая характеристика аварии, причины возникновения	Краткая характеристика негативного воздействия на окружающую среду при аварии	Размер причиненного вреда окружающей среде, тыс. руб.	Основные мероприятия по локализации и ликвидации последствий аварии
1	2	3	4	5	6	7

N п/п	Дата возникновения инцидента	Дата ликвидации инцидента	Краткая характеристика инцидента, причины, возникновения	Краткая характеристика негативного воздействия на окружающую среду при инциденте	Размер вреда, причиненного окружающей среде, тыс. руб.	Основные мероприятия по локализации и ликвидации последствий инцидента
1	2	3	4	5	6	7

Раздел IV. Масса выбросов загрязняющих веществ

N п/п	Наименование загрязняющего вещества 1	Класс опасности 2	Данные об источнике выбросов	Масса выбросов загрязняющих веществ
				г/сек	т/год
					всего	в том числе в пределах нормативов допустимых выбросов	с превышением нормативов допустимых выбросов
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел V. Масса сбросов загрязняющих веществ

N п/п	Наименование водного объекта	Наименование загрязняющего вещества 1	Класс опасности	Данные об источнике сбросов	Концентрация мг/куб. дм 3	Масса сбросов загрязняющих веществ, т/год 4
						всего	в том числе в пределах нормативов допустимых сбросов	с превышением нормативов допустимых сбросов
1	2	3	4	5	6	7	8	9

──────────────────────────────

¹ Перечень загрязняющих веществ, в отношении которых применяются меры государственного регулирования в области охраны окружающей среды, утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 08.07.2015 N 1316-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4524).

² Классы опасности загрязняющих веществ в составе выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.12.2017 N 165 "Об утверждении гигиенических нормативов ГН 2.1.6.3492-17 "Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе городских и сельских поселений" (зарегистрировано в Минюсте России 09.01.2018, регистрационный N 49557) с изменениями, внесенными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 31.05.2018 N 37 (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2018, регистрационный N 51367).

³ Соответствует максимальной концентрации за год.

⁴ Расчет в т/год производится суммированием т/мес.

──────────────────────────────

Раздел VI. Масса или объем образования и размещения отходов

6.1. Масса или объем образовавшихся и размещенных отходов

N п/п	Код отхода по ФККО 1	Наименование отхода по ФККО 1	Класс опасности отхода по ФККО 1	Образовано, т/год 2	Размещено на собственных объектах размещения отходов, т/год 2		Передано на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам, т/ год 2
					количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1	количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1
1	2	3	4	5	6	7	8	9

6.2. Масса или объем образовываемых и размещаемых отходов

N п/п	Код отхода по ФККО 1	Наименование отхода по ФККО 1	Класс опасности отхода по ФККО 1	Образование, т/год 2	Размещение на собственных объектах размещения отходов, т/год 2		Передача на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам, т/ год 2
					количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1	количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1
1	2	3	4	5	6	7	8	9

──────────────────────────────