│ Место │ ЗАЯВЛЕНИЕ

│ для │ о включении избирателя в список избирателей

│машиночитаемого│

│ кода │ Прошу включить меня в список избирателей на

│ │ специальном избирательном участке N ___ (наименование

│ │ места содержания под стражей подозреваемых и

│ │ обвиняемых) на выборах, назначенных на "8" сентября

│ │ 2024 года, на избирательном участке

│ │ N ________ (_______________________________________).

└───────────────┘ (субъект Российской Федерации)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение) владение)

(квартира) (комната)

Паспорт гражданина Российской Федерации (документ, заменяющий паспорт гражданина)
	(серия и номер)

Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательных бюллетеней для голосования на выборах, назначенных на 8 сентября 2024 года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирательного бюллетеня для голосования.

										_______ _______
(число)		(месяц)				(год)				(часов, минут)	(подпись)

_________________________________________________________________________________________________________

(наименование выборов)

8 сентября 2024 года

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

по избирательному участку N _____________________________________________

(наименование места содержания под стражей

подозреваемых и обвиняемых)

_________________________________________________________________________________________________________

(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район,

город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____________________________________________________ СТРАНИЦА N _____

(наименование места содержания под стражей

подозреваемых и обвиняемых)

______________________________________________

(субъект Российской Федерации, район, город)

КНИГА N _______

N п/п	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)	АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА 1	СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА	ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

──────────────────────────────

¹ Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

──────────────────────────────

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____________________________________________________ СТРАНИЦА N _____

(наименование места содержания под стражей

подозреваемых и обвиняемых)

______________________________________________

(субъект Российской Федерации, район, город)